旗山區農會產品訂購單

訂購日期：民國　　年 月 日

資料填寫(請用正楷中文書寫) 訂購者：_________________□先生 □小姐(請勾選)聯絡電話：____________________(手機或市內電話) 收貨者：_________________□先生 □小姐(請勾選)聯絡電話：____________________(手機或市內電話) 收貨地址：__________________________________________________________________(請明確填寫清楚) 選擇付款方式：□ATM轉帳 □匯款轉帳 (請勾選) 希望送達日期及時段：民國_____年____月_____日□不指定 □09-12時 □12-17時 □17-20時(請勾選) 發票統編：________________(需要者才填寫)發票抬頭：__________________________(需要者才填寫)

訂購資訊 一、代表窗口：旗山區農會訂購專線：07-6628666傳真電話：07-6628660 二、配送方式：合法宅配業者全省宅配到府。 三、訂貨至配送到府時間：三天內配送到府，並由宅配公司人員和訂購者確認時間。 四、運費計算：運費依【訂購須知】中『訂購運費資訊』內容方式計算。 五、付款方式：ATM轉帳或匯款轉帳--銀行代號：619帳號：00037212058580。

品名 規格 單價 數量 金額 備註 金包銀 銀耳露 330公克*6罐 NT$460 　 　 　 檸檬原汁100% 950ml NT$180 　 　 　 手工千層酥 120公克士15/罐 NT$130 　 　 　 好蕉情手工千層酥 150公克 NT$450 　 　 　 金蕉米1.8公斤 1.8公斤/包 NT$160 　 　 　 金蕉米3公斤 3公斤/包 NT$200 　 　 　 香蕉蛋捲10包/盒 10包*3支 NT$420 　 　 　 香蕉蛋捲3包/盒 3入/包*3 一盒 NT$150 　 　 　 綜合香蕉蛋捲3包/盒 3入/包*3包 NT$150 　 　 　 金蕉炊粉 10入480g NT$130 　 　 　 (運費依【訂購須知】中『訂購運費資訊』內容方式計算)訂購金額總計： 　 其他配合事項說明：

確認簽名：_____________________